Een combinatie van een specifiek woord en radiostoring bleek fataal
De grootste vliegramp ooit vond plaats op Tenerife op 27 maart 1977. Een KLM-toestel begon aan zijn start tijdens dichte mist. Op diezelfde startbaan taxiede onbedoeld nog een vliegtuig van Pan American dat een afslag naar de taxibaan miste door het slechte zicht. Resultaat: 583 doden. Het gebruik van het woord take-off was een van de oorzaken. Deze term werd gebruikt doorheen de hele procedure leidend tot en met het daadwerkelijk beginnen met de start. Door een kleine radiostoring hoorde de KLM-gezagvoerder alleen het woord take-off en daaruit leidde hij af dat hij mocht opstijgen. Door de radiostoring echter miste hij het eerste stuk: ‘OK, wait for instructions for ..take off’.
De les die geleerd werd was dat het woord take-off niet meer gebruikt mocht worden in de procedure die leidt tot het daadwerkelijk opstijgen. Pas op het allerlaatst wanneer de gashandels open kunnen, take-off en tot dat moment de term departure (vertrek).
Woorden planten gedragslijnen in het brein
Wanneer een vliegtuig het vliegveld nadert gelden er strikte communicatieprocedures voor contacten met de vluchtleiding en tussen de piloten onderling. Tot voor kort gebruikten de piloten de term ‘landing’ zodra ze de landingsbaan in zicht kregen. Nu blijkt uit cijfers dat zo’n vier procent van de naderingen als ‘unstable’ wordt gezien. Procedureel is een doorstart dan aan de orde. Het vliegtuig gaat rond voor een nieuwe poging. Echter in maar vijf procent van die gevallen wordt die doorstart daadwerkelijk gemaakt. Dus 95 procent van de piloten negeert de doorstartprocedure en zet het vliegtuig toch aan de grond. (Bron: Op de bok, okt ’18 VNV). De vraag is welke mechanismen ertoe leiden dat piloten toch landen ondanks dat het vliegtuig ‘unstable’ is.
Met het woord ‘landing’ wordt een intentie uitgesproken: ‘Zet het vliegtuig aan de grond’. In ons brein wordt als het ware het zaadje geplant wat het eindresultaat moet zijn. De focus wordt dan landen. Terwijl in eerste instantie het vliegtuig nog bezig is met het naderen van de landingsbaan. Pas wanneer in de allerlaatste fase het vliegtuig ‘stable’ is, hoort beslist te worden of er daadwerkelijk geland wordt. Dit effect wordt framing genoemd en stuurt aan op het doorzetten van de landing terwijl dat op dat moment wellicht ongewenst is. Het gevolg is in zo’n 80% van de gevallen dat het vliegtuig te ver op de landingsbaan landt, niet de juiste afslag naar de taxibaan neemt of simpelweg landingsbaan tekortkomt. Vandaar dat nu het woord ‘continue’ of ‘roger’ gebruikt wordt in plaats van ‘landing’. Die woorden drukken namelijk geen intentie uit.
In de bediening van sluizen en bruggen hebben de nautisch operators contact met de schipperij. Ook voor deze communicatie zijn strakke procedures voorgeschreven. In 95% of meer van de contacten worden deze echter niet gebruikt. Ook zijn er geen vaste formuleringen voor bepaalde stappen in het proces van het doorvaren van een brug bijvoorbeeld. In het brugprotocol staat wel de schipper te informeren wanneer de brug voor hem wordt gedraaid. Maar het maakt een hoop uit of je tegen de schipper zegt: ‘Over 5 minuten gaan we de brug voor u draaien’, of: ‘De bloktijd eindigt om 16 uur 15’. Het eerste houdt een belofte in. Het tweede is een neutrale mededeling. Een brugdraaiing kan om allerlei redenen niet doorgaan. Bijvoorbeeld omdat het OV te laat komt of er een melding komt dat hulpdiensten over de brug moeten.
Vaargedrag afgestemd op verwachting
Vaak wordt tegen een naderende schipper gezegd: ‘Komt u maar door. Ik ga de brug voor u draaien.’ De situatie is nu voor de schipper geframed: ‘De brug gaat nu voor mij open. Er zijn géén belemmeringen’. Hij zal zijn vaarsnelheid op die verwachting afstemmen. Maar er kunnen allerlei redenen zijn waarom een brugdraaiing nadat de eerste handelingen zijn gestart, toch moet worden afgebroken. Bijvoorbeeld omdat de nautisch operator een voertuig of persoon in het slagboomgebied ziet die daar niet hoort te staan.
Nu heeft de operator echt een probleem. Hij heeft de schipper beloofd dat de brug opengaat terwijl procedureel gezien de brugdraaiing moet worden afgebroken. Wat nu? Afbreken juist voor het al vlak bij zijnde schip of toch maar draaien? In deze situatie zal bijna altijd gekozen worden om de procedure te negeren en de brug toch te openen. Met alle risico’s van dien.
Incidenten blijven onder de radar
Zo’n gebeurtenis is een incident; een ongewenste, onverwachte en ongeplande gebeurtenis. Helaas worden dergelijke incidenten niet gemeld of onderzocht. Zeker niet wanneer er geen schade is en wanneer de betrokken fietser of automobilist met de schrik vrijkomt. Wie zal vrijwillig melden dat er tijdens zijn brugdraaiing een incident plaatsvond en erop aandringen dat er onderzoek gedaan wordt naar de grondoorzaak?
Het gevolg is dat deze incidenten onder de radar blijven, oorzaken niet worden onderzocht en er dus geen enkele actie wordt ondernomen om deze en soortgelijke incidenten in de toekomst te vermijden.
Wanneer men in de nautische bediening streeft naar een hoger niveau van veiligheid, is het wijs een veiligheidscultuur te creëren waar dergelijke zaken niet onder de radar blijven, de oorzaken onderzoekt en effectieve maatregelen neemt dergelijke incidenten in de toekomst te voorkomen.
Vaak loopt het met een sisser af. Maar het is een kwestie van tijd en dan haalt men het nieuws. En niet op een manier die door de leiding wordt gewaardeerd.
Wanneer we praten over veiligheid en veiligheidsbewustzijn moet de focus liggen op menselijk gedrag. Immers, 80% van de incidenten vindt daar zijn grondoorzaak. Zeker bij het bedienen van sluizen en bruggen, waar geen enkele technische barrière is in de zin van de arbeidshygiënische strategie. Het gebruik van verplicht voorgeschreven radioprocedures en de keuze van de juiste woorden is dan uiterste noodzaak.
Het wereldwijd gebruikte programma Hearts & Minds van het Energy Institute heeft zeer effectieve methodieken om de veiligheid en het veiligheidsbewustzijn binnen een organisatie te vergroten.
Wilt u meer weten? Neem contact op. Wij zijn u graag van dienst.
Geen vaste formuleringen bij brugdraaiingen
Nu zijn dergelijke fenomenen niet voorbehouden aan de burgerluchtvaart. Ook in de nautische bediening spelen ze een rol.
